年末から元日にかけ京都に行ってきました。

久しぶりに見た金閣寺です。

写真は素人の私でもこの日（大晦日）天候に恵まれ

夕日に映る金閣と鏡湖池に映る逆さ金閣がきれいに撮れました。

元日は清水寺にも行ってまいりました。

この日も快晴で天にまで届く三重塔を真下から見上げると

なんとも荘厳です。

今年もよろしくお願いします

今年もいよいよ残りわずかとなりました。エコーを使うようになり

医療に携わる者として知らなければならないもの、

知っていたほうがいいものがこんなに多いとはと驚きます。

筋肉、血管、神経、靭帯などの立体的構造を探ると

甲状腺、腹部臓器、心臓、肺なども同時に目に飛び込んでくることが

多いですね。そして見えるものは何かとても興味があります。

これがまた勉強意欲をわきたてくれます。勉強というより趣味かも？

ということで実は休日でもとても忙しいです。

しかし今日は今ちょっと話題のファンタスティックビーストを

鑑賞してきました。

１９２０年代のニョーヨーク風景の現実感、すごい動物たちの

映像技術に舌を巻きます。まさにファンタスティック！

そしてエンディングの少し前に出てくるティナ役

キャサリン　ウォーターストーンの笑顔が何といっても素晴らしいです。

ご鑑賞された皆さんはどう思われますか？

またエネルギーをためて頑張りますのでよろしくお願いします。

去る11月26日名古屋ホテルメルパルクにて皆川先生が

ご講演されましたので拝聴してきました。

ファシア（日本語では筋膜？）についての考察はＭＰＳ研究会

でも触れられていましたが、なるほどというものです。

末梢神経もその周囲にparaneuriumともいわれる神経の滑走組織があり

これが末梢神経の柔軟な動きに関与しているだろうということです。

なるほど実感できます。なぜなら末梢神経を麻酔薬でブロック

しますと数分のタイムラグののちに支配領域が麻痺します。

しかし以前私が取り上げた末梢神経関連痛は注射後もっと短く、

あっという間に疼痛改善が認められることがあるのです。

これは薬剤の効果からは説明できません。やはり神経周辺の

ファシアの関連だと思います。注射にて正常な末梢神経の

動きを取り戻したということではないでしょうか？

神経も筋肉と同じように良く動くこと（滑走する）が重要では？

ただこの効果は残念ながら永続しないことも多いです。疼痛の改善ができたら

すかさず原因となっている組織の機能回復のため神経や周囲の

筋肉の動きが良くなるように運動療法やリハビリが重要です。

しかし効果がごく短時間で現れるときはほぼこの部位が原因だという

事がわかるのではないでしょうか？それによりその後のリハビリや

生活習慣の改善方法もわかることもあります。

末梢神経の滑走障害と自分は表現してますが圧迫によって麻痺するのではなく

神経の動きが悪くなって痛みや軽いしびれとして症状が出現することとても

多いと感じております。部位は上腕であったり下腿であったり肩であったりと

色々です。以下は自分がよく見る参考書です。

今までの痛み、しびれの原因とされてきたものとは異なった

原因で症状が出ている人もかなり多いと感じています。

もちろんこれは魔法ではありませんのですべてではありません。

一部なのか半分くらいなのかはたまたもっと多いかもしれませんね。

なかなか良くならない痛みやしびれの原因を見つけるため

エコー、エコーガイド下注射が役立つ時がやってきたと思います。

もちろん身体所見、経過、レントゲン、ＣＴ、ＭＲＩなども重要なことは

いうまでもありません。今年も残り少ないですが来年はもっと進化したい

と思います。

関節リウマチは骨破壊を伴う多発性の関節滑膜炎ということは

広く知られていますがもちろん腱鞘滑膜も増生し炎症を起こします。

関節炎に引き続き起こる腱鞘炎の場合は比較的容易に想像できます。

しかし初期症状が腱鞘炎だけの場合はどうでしょうか？

通常の腱鞘炎とどう違うんだろうか？これは個人的な感想です。

まずは以下のエコー画像をご覧ください。

通常の腱鞘炎と比べ腱鞘下の水腫が著名です。普通は腱鞘炎の注射後の

画像だと思われがちですが、これは注射前です。

ドプラーが腱鞘に強くのります。強い炎症の証拠でしょうか？

治療は腱鞘下に少量のステロイドの注射をしました。

注射後は一層水腫が増強していますのでうまく薬剤が

入っていることが確認できました。

血液検査では抗ＣＣＰ抗体著名な上昇がありました。

関節リウマチも腱鞘炎が初発症状のこともありエコー所見で

推測できるかもしれません。

ちなみに正常のＡ１腱鞘は以下の画像です。

腱周囲の水腫やドプラーサインは陰性です。

診断基準によればやはり関節の炎症を確認することで

点数をつけますがこのように関節には炎症はなく、腱鞘炎

正確には腱鞘滑膜炎が初発症状の方もいるのではないでしょうか。

腱鞘炎もエコーで一度は観察する価値がありそうですね。

以上は個人的見解であることを申し添えます。

表題の肩が急に動かなくなる疾患には

外傷性の脱臼、骨折、腱板断裂などがありますが。

これとはちょっと異なり急に鋭い痛みが出現し痛くて

動かせないまた眠れないなどの症状を呈するものに

結晶誘発性関節炎、偽痛風、石灰腱炎などと呼ばれるものがあります。

痛みのため他動も困難で鋭い圧痛があることもあります。

レントゲンでは

こんな感じで見えることもあります。こういう時は素早く除痛のため

石灰を注射器で吸引し、ステロイドを注射し炎症を抑えるのがいいですね。

そして2日後はこんな感じに

まだ多少残っていますがほとんど石灰が消失したのがわかります。

ところがここから問題です。実はレントゲンで見えないところにも

まだ石灰があったのです。

次は別の方ですが同じような症状のためにレントゲンを撮りました。

え？しかし心配ありません。ここでエコーを使ってササッと

調べます。すると

こんなところやまた

こんなところにもあることがあります。症状は同じように

肩が痛くて動きません。でも骨と重なり合う所にできると

レントゲンではわかりませんね。

大きなものは注射器で吸引します。

一回では全部吸引できないこともあります。

2回行うとかなりきれいになる印象です。

また陳旧例は腱板筋膜や滑液包面に強く固着していて

注射器にての吸引が困難な方もいらっしゃいます。

しかし可能な限り除去し除痛に努めてまいります。

なるべく早めにご相談ください。

本日は膝軟部組織が原因の疼痛第3弾として

引き続き神経周囲組織が原因の痛みについてお話します。

（周囲組織というのは神経の典型的なしびれや運動麻痺はなく

痛みとして症状が発現しているためです。）

膝の内側部痛といえばもちろん骨や半月板由来のこともあります。

よく聞く理由に「軟骨がすり減ったからです。」と言われた方も

多いんではないでしょうか？本当にそれだけでしょうか？

膝の内側には何があるのでしょうか？骨、半月板の他に靭帯、筋肉

神経などがあります。筋肉も鵞足と呼ばれる強靭な組織、腓腹筋内側頭

膝窩筋、などです。それぞれが痛みの原因になりうることがわかっています。

そして今回お話しする伏在神経も痛みに関与しているようです。膝関節の

ちょっと下、内側を押してみて痛みのある人は結構多いです。

鵞足、腓腹筋、膝窩筋などいろいろな組織と複合して痛みを出していると

考えています。リハビリやストレッチも有効ですが注射によるリリースを

提示します。治療期間短縮を期待するための治療です。

この画像は毎日エコーを見てる先生にしか分からないかもです。

ここでは縫工筋と薄筋の筋膜リリースも自動的に行っています。

個人的な見解ですが下腿内側部痛の原因はヒラメ筋などの他この神経も

関係しているのではないでしょうか？数回の神経リリースにて下腿内側の

痛みも消えてしまうこともあります。

とにかく膝内側痛の発生源は非常に多く精度の高い診察が

要求されると思います。エコーの普及した現在いろいろなものが

見えます。そしていろいろな所に安全にアプローチできるようになりました。

これこそが超音波診療の神髄と言うと大げさかもしれませんが、

楽しいところでもあります。

まだまだ膝周囲の神経関連痛はあるようです。これらはもう少し

経験を重ねてからご報告したいと思います。

以下動画

膝痛の患者さんは大勢います。

前方、後方、内側、外側　上方、下方いろんな所に

痛みが出ます。治療の難しい方も確かにいます。

本日は膝周辺軟部組織による疼痛第２弾。

膝の裏あたりが痛いでもふくらはぎも痛い。しかし膝は一応曲がる。

歩きにくいんだよ。とおっしゃる方もいます。

古典的には腰からの坐骨神経痛でしょうと言われることが多かったと

思います。しかし痺れはありません。腰も痛くはありません。

さて原因は？

圧痛点を探してみると大腿部遠位１/３位の所にありました。

そうですここは麻酔科的には膝裏での坐骨神経ブロックを行う所です。

例により坐骨神経をエコーにて同定し、慎重に液性剥離します。

すると劇的に改善する事がままあります。

難点は筋肉や脂肪の厚い方はよく見えないので難しいことです。

シーソーサインの出るところより少し上です。

腰も痛くはないしはっきりしたしびれもないのに

膝裏からふくらはぎが痛い人は簡単に良くなるかもしれません。

お気軽にご相談ください。

ただ必ず成果があるとは限りませんのでご了承ください。

この分野は現在進行形で日進月歩の世界です。

痛みの除去が原因推定に結びつきますのでやりがいのある分野でも

あると思います。

膝痛は関節内の骨や半月板だけが原因ではありません。

重度の変形にはもちろん手術や装具などの治療も必要でしょう。

しかしレントゲン上変形が軽度であったりヒアルロン酸関節内注射が

無効であったりする方も多いですね。

本日は膝の痛みの中でちょっと不思議ですが

結構頻度の高い神経あるいは筋肉などによる痛み

についてお話します。（骨や半月板断裂は含みません）

第一回目は腓骨神経です。有名な腓骨神経麻痺とは

異なりしびれや運動麻痺のことではありません。

突然あるいは短期間で膝が曲がらなくなるという

ちょっと不思議な痛みです。関節水腫や筋肉が原因で曲がらない

こともあります。これらがない時には腓骨神経周囲の筋膜性疼痛

かもしれません。

膝の裏をエコーで覗いてみると色んなものが見えます。

この中で大腿骨外顆近くの総腓骨神経を見つけます。

結構強い圧痛を伴う場合は怪しいです。

ここで出番なのがそうですエコーガイド下注射です。

上の写真でもわかるように針先で神経周囲を剥離します。

効果てきめんの方も多く、マジックのようだとおっしゃられる

人もいます。ただし個人差もあります。

膝の裏が痛くてうまく曲がらない、うまく歩けない人は

簡単に治るかもしれません。

気軽にご相談ください。ただほかにも原因は多数ありますので

きめ細かい診察技術が必要なことは言うまでもありません。

さて長年Ｊ１でそこそこ頑張っていたグランパスが

危機！ということでいてもたってもいられず、11月３日

応援に行ってまいりました。当日は快晴でしたが冷たい風が

吹いていました。しかしサッカーには最適な日和だったと思います。

このサッカー日和に大活躍したのが残念ながら湘南ベルマーレでした。

試合内容はご存知のようにふがいないものでチームによっては暴動が起きても

おかしくないかもです。この試合を見る限り当分上には上がってこれない

だろうと思います。

まず来年はチームとして意識の改革を一から始めてもらいたい。

実力はそのあとかなと厳しい感想を申し上げ皆さんとともに来期も応援に

行きますので頑張ってもらいたいですね。

さて表題の肩の夜間痛です。

これはいろんな説があり骨頭内圧の上昇や、上腕二頭筋腱腱鞘炎の関連など

色々言われていましたが昨年度から当院では棘下筋/三角筋のリリースにて

改善する患者さんがみえるのでこれかなと思っていましたが、大御所の先生も

そのようなことがあるとおっしゃられていました。ただ全員ではない

ようです。しかしその近傍に疼痛原因があることが多いと思います。

疼痛改善が思うように改善しない方は筋膜リリース（１～３回くらいか）

で改善する方もしばしばあります。ただリリースの対象には

棘下筋筋内の異常や上腕三頭筋筋膜のこともあります。

鑑別は一筋縄ではいかないこともありますが夜間痛は不眠にもつながり

不快でありますので困っている方はお気軽にご相談ください。

別の患者さんですがyuotube動画です

リリースする筋膜がはっきりわかります。

肩峰下滑液包や上腕二頭筋長頭腱腱鞘注射と組み合わせると

一層効果的です。以下は通常の肩峰下滑液包注射および

上腕二頭筋腱腱鞘内注射です。

これら以外にもいろいろな方法があると思いますが、なるべく苦痛を

早く取り除き、運動療法、マッサージなどの効果的な治療を継続して

一刻も早い改善を目指しております。

最近巷で話題（ちょっと遅いですが）映画「君の名は」を
勇気を振り絞って観てきました。若い方もいれば若くは見えない方もいて安心しました。興行収入ではジブリ作品の風立ちぬを抜いたとのことで大成功のようですね。
自分解釈ではストーリーはとても濃く、随所で一コマ一コマに
意味を持たせてあるとてもいい作品です。元気に生きていればこんなにも簡単に感動を与えてくれる芸術があることに驚きです。

いくつになっても感動を与えてくれる芸術に感謝し明日からの

糧にしたいです。