腰痛には多くの病名がついてます。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、圧迫骨折、椎間板炎その他いろいろ

しかし腰痛の８５％は非特異的腰痛と言われ、これらには該当しません。

ではそれは何でしょうか？そしてそれはどこに原因があるのでしょうか？

まだ全貌がはっきりしたとは言えませんがそれらの多くは筋筋膜性疼痛、

椎間関節性疼痛などが関与していると報告されるされる医師が増加

しています。

治療として薬剤、リハビリ、運動、そして徐々に普及してきた

筋膜リリースなどが一般的です。

薬剤には鎮痛剤、神経障害性疼痛の薬、オピオイド系など種類も豊富です。

どんどん薬を増やせという方針の先生の講演も拝聴しましたが

結局「ほんとかいな？」で終わりました。

多くの方には少なくとも大量の薬は必要もなく不適当だと考える医師

も多いです。実際少量の麻酔薬などで局所をブロックしますと

数分で痛みが緩和することもよく経験します。

重症の腰痛、急性で鋭い疼痛、慢性的で通常の治療に反応しない方に

診断目的、また治療としてそして引き続き行う運動療法の方向性を

見極めるため局所ブロックあるいは筋膜リリースは有効と考えております。

では具体的な症例です。まずは腰部の解剖から

腰椎も動きのため関節や多くの筋肉がついています。

関節周辺に発痛源が多い印象です。

これをエコーで観察しますと以下のような画像が見えます。

脊椎中央より少しプローブをずらすとよく見えます。

この関節が発痛源になったりまた背骨を保持する起立筋が原因になります

そして肋骨突起や腸骨稜内側にも多くの筋、靭帯が付着する

ためここも発痛源になります。

椎間関節エコー下注射

腰椎後方よりです。

次は起立筋（多裂筋深層筋膜リリース）ボディーマークは肩ですが

実際は腰部です

次いで肋骨突起先端。腰方形筋、大腰筋などのリリースに使います。

肋骨突起の先端部が効果が大きいようです。

次いで腸骨稜内側。骨盤上縁に沿って痛みがある場合には

効果があるようです。ボディーマークは手ですが骨盤後方からです。

すべてがピタピタッと改善するわけではないですが、慎重に診断すると

結構疼痛改善が得られます。

これによって発痛源がわかりその後のリハビリにも方針が立つ

ということです。

急性腰痛の場合はそのままよくなってしまうこともありますが

慢性痛の場合は発痛源特定後リハビリや生活習慣改善が必要です。

まだまだ全貌がはっきりしたわけではないですが、数年前とは

かなり異なった治療方法が提案できることが多くなりました。

今回ご紹介させていただいた部位はほんの一例です。まだまだ多くの

発痛源の報告があり難しいことは確かです。

腰痛の８５％ととも言われる非特異的腰痛の原因、治療に

今後も取り組んでいくつもりです。

最後までお読みいただきありがとうございました。

腰痛や臀部痛そして下肢の痛みは非常に多くの方が経験します。

その中であまり有名ではないものの最近ＴＶで取り上げられた

こともあり俄然注目を集めているのが仙腸関節の痛みです。

なかなか治らない腰痛、診断がつかない腰痛には一定の割合で

存在します。そしてこれがかなり多いのです。

まず仙腸関節の場所

骨盤を後ろから見た骨格です。

どこが痛いか

腰から下肢にかけていろいろな所が痛くなるようです。

注目すべきは股関節の前方やまるでヘルニアの神経性疼痛の場所

まで含まれています。しかし臀部のあたりの痛みは非常に多いです。

座位や仰臥位で寝ていても疼痛が発生することもあります。

仰臥位での痛みは一部の脊柱管狭窄症でも認められますので

慎重に鑑別します。そして重要なことはＭＲＩなどの画像だけでは

腰痛の診断は困難なこともあるということです。

村上先生も述べておられますが画像に騙されてはいけません。

上の写真はいかにも痛そうなヘルニアのようです。本当でしょうか？

神経ブロックを行い刺入時に疼痛の再現、麻酔薬にて疼痛の改善が

得られなければ腰痛の原因はヘルニアではないかもしれません。

仮にこの方の痛みが仙腸関節由来ならば手術をしても治りません。

ではどのようにして仙腸関節性疼痛を診断するのでしょうか？

色々なテストが提唱されています。まず患者様自身どこが痛いか

ピンポイントでさせる方もいます。そして村上先生の提唱する

Ｎｅｗｔｏｎテスト変法や疼痛誘発動作での確認。

最終的には仙腸関節後方靭帯へのブロックにて確定診断するのです。

次に診断、治療を兼ねる注射療法をお話しします。

エコーでは少しわかりにくいですが下図のような画像が得られます。

ただ皆さん少しずつ形が違います。

関節部が描出されれば靭帯の下に注射します。

７０％以上疼痛が軽快すれば診断の大きな根拠になります。

効果発現は10分から３０分、まれに翌日にならないとわからない方も

いらっしゃいます。

注射以外の治療法もあります。ＡＫＡ博田法をはじめとする様々な理学療法、

運動療法、体幹トレーニング、骨盤ベルトなど種々の方法を組み合わせ

疼痛の改善を目指すのです。

当院にては、お一人お一人に適切な治療法を提案してまいります。

治らない腰痛でお困りの方、仙腸関節性疼痛かもしれません。

お気軽にご相談ください。

最後までお読みいただきありがとうございました。

歩くと足が痛いという症状は多いですね。しかしちょっと休めば

また歩ける。という症状を間歇性跛行と言います。この症状は

下肢閉塞性動脈硬化症（ＡＳＯ）以外にも腰部脊柱管狭窄症、

慢性コンパートメント症候群、慢性静脈不全、そのほかにも

変形性関節症などで認められます。

この中で最近の高齢化により急増しているのがＡＳＯです。

これが疑われるときは下肢動脈触知、色調などを調べ

下肢上肢の血圧測定を行います。最近は便利な検査機器があり

簡単に測れます。当院でも使っている2代目の機械ですが

結果はこんな風に出ます。

重要なのはＡＢＩという数値です。以下実例です。

下肢の血圧/上肢の血圧正常値（ＡＢＩ）は１．０～１．４ですがこの方は

右足が何と0.34、左足も0.66と重症でした。びっくりです。

ここで膝窩部をエコーで観察してみました。

すると

動脈内に大きなプラーク（コレステロールなどの油などの塊）

があるではないですか！！

上の動画ではプローブで圧迫してみますときれいな静脈はつぶれますが

動脈はつぶれません。しかしいかにも動脈の血流は心もとないです。

これを圧迫しないで見てみました。静脈は呼吸性に変動します。

どうでしょうか？動脈の中には大きなプラークがありその中を

かいくぐるように細々と血流が認められます。

正常では以前にも出しましたが動脈は元気よく拍動します。

重症の方はもちろん専門家にお任せするしかありません。

また血管再建を必要とする方はＭＲＡ，ＣＴＡの検査が必要です。

好発部位は腸骨動脈や大腿動脈ですがこのように膝窩動脈にも

所見のある方がいるということです。

そしてＡＳＯは全身の疾患です。たとえ軽症の方でも脳血管障害、

心血管の病気などになりやすいとされており適切な治療が

求められます。

糖尿病、加齢、脂質異常、喫煙、腎臓病などが危険因子です。

十分管理することが望まれます。

間欠性跛行は足の狭心症といわれており少しでも気になる方は

ご相談ください。

特にＡＢＩ検査は有用です。当院では可能性が高いのにＡＢＩが

正常と出る方には軽い運動負荷後に再検査し見逃しを少なくするように

努力しています。そしてＡＢＩ低値の方には危険因子の精査をお勧めし

症状に応じ基幹病院にご紹介させていただきます。

ASOは症状が軽くても生命予後があまりよくありません。5年間で２０％

もの方がなくなるとの報告があります。そしてＡＢＩ検査は非常に有用です

その数値の低下はそのまま生命リスクに関係するとされています。

当院では頸動脈エコーなどと合わせ動脈硬化の早期発見、および

将来の心血管、脳血管リスク低減に努めてまいります。

上記は頸動脈エコー画像です。

心臓から始まり心臓に帰る血液を結ぶ大事な血管です。

しっかり管理しましょう。

上の動画は私の心臓ですが異常を発見された方は至急ご連絡下さい。(^^;

最後までお読みいただきありがとうございました。

肉離れはよく遭遇する筋肉の外傷です。

しかし軽傷から重症まで様々です本日は比較的多い

ふくらはぎの肉離れをご紹介します。

診断は受傷状況、たとえばダッシュしたら急に足を叩かれたような感じ

急に力が入りずらくなったなどです。

そして次は局所の状態です。好発部位に圧痛があるか？腫脹、発赤は？

これらが認められれば次はエコー検査です。早速画像です。

血腫の大きな人はこんな風に見えます。

そして大事なことは全体を見渡し損傷範囲の把握です。

このように全体を把握することが重要です。

しかし容易に出血が見つからない方もいらっしゃいますので初回に正常に

見えても後日検査で出血が確認できることもあります。このため可能性が

高ければ圧迫、挙上、アイシングが必要です。

そして数日後再び確認して障害部位の確認ができることもあります。

ふくらはぎの肉離れ以外で判断の難しい肉離れもあります。深部のもの

例えば閉鎖筋などはＭＲＩではないとわからないこともあります。

エコーのいいところは繰り返し検査が侵襲なく行えることそして治癒過程も

把握できるので運動許容範囲やストレッチの負荷具合も判断できるということ

ではないでしょうか。

次は受傷後3週間で治りつつある方です。

今までの方と同じように黒い血腫が見えます。さてどうしましょうか？

ここでエラストグラフィーを使います。赤は柔らかい。青は硬いです。

すると血腫のように見えたところも結構青く描出されました。

血腫部位の瘢痕化が進みつつあり出血リスクは小さいと予想できますね。

このように最近のエコーを使った肉離れ治療はわかりやすい画像ですので

的確にリハビリの進め方もわかってくるというものです。

肉離れと言え定型的な治療に皆さん当てはまるとは限りません。

初診では大したことなくても5日後には血腫がかなりあったり、また

大きな血腫が急速に小さくなったりすることもあります。

エコー画像を参考に治療を決めていくといことが今後のトレンド

かもしれません。

最後にお一人お一人でかなり違うということを申しおきます。

最後までお読みいただきありがとうございました。

下肢痛の鑑別に血管性の病気が重要であることは間違いありません。

昨今災害時のエコノミー症候群で有名になったこともあり、下肢の

深部静脈血栓症（ＤＶＴ）が広く認知されるようになりました。

どんな人がなりやすいか？

加齢、癌、一部の膠原病、喫煙、手術や外傷、長期臥床、肥満

などがあげられます。

症状は下肢においては痛みや、むくみなどがあげられますが、無症状の方も

多いようです。しかし放置しますと一部の方は肺塞栓症を引き起こすことも

あり診断は重要です。症状は筋筋膜性疼痛にも類似し紛らわしいです。

下肢の場合エコー検査、Ｄーダイマーなどの血液検査またＣＴなどが

行われます。結果により精密検査が必要になります。

ここでエコーで見れば簡単だろうと思われがちですが似て非なる

もやもやエコーという健常者でも見られる紛らわしい所見があります。

次はふくらはぎ痛の方の所見です。圧痛はありますがむくみ、腫脹は

ありません。また色調も正常です。

以下は拡張したヒラメ筋内の静脈が高エコーを示した所見です。

これを長軸にて見ますと

あたかもうっ滞した拡張静脈のようです

しかし膝窩部で観察しますと

ここを圧迫しますと

このようにこの部位では正常のようです。

最近のエコー装置の進化によりこのような現象がしばしばみられる

とのことです。この方はＤ－ダイマーも正常でしたので少なくとも

急性のＤＶＴの可能性は低いと判断しましたがしっかりと経過観察

が必要と思います。このように単純ではありませんので十分気を付けて

観察する必要がありますね。

参考図書

最後までお読みいただきありがとうございました。

題目の通り慢性的にふくらはぎが痛いと言う方は結構います。

神経、血管、筋肉、骨、関節など原因は様々です。

まずは神経症状があるか？あれば坐骨神経、脛骨神経などの原因を

腰椎レベル、臀部、大腿、膝裏などから考えます。

次に血行障害、特に動脈性のものは高齢、喫煙、糖尿病など

動脈硬化性のものを考え疑わしい場合は当院ではＡＢＩを測定器

にて計測します。まれに深部静脈血栓症もありますのでもちろん

エコーは必須です。しかし重大な疾患はないにもかかわらず

ふくらはぎに圧痛がある方もいます。いわゆる筋肉痛でしょうか？

こんな筋肉が原因の方も現実にはいらっしゃいます。

エコーでは

二つの筋肉が筋膜で隔離されています。よく肉離れが起きる

場所でもあります。以下リリース動画

筋肉痛だと思っていたものが腓腹筋、ヒラメ筋の筋膜痛の方も

います。このリリースで数分で痛みがなくなってしまう人もいます。

色々検査してもわからない人、治療に抵抗性の方はこのような治療が

有効なこともあります。もちろん丁寧な触診が決め手となります。

改善が得られたならば再発防止やより一層の改善のためリハビリも

必要です。

ふくらはぎの痛みが坐骨神経痛だと思われがちですが正しい診断が

適切な治療に結びつきます。

ただ色々な疾患を想定して診断しますので少しお時間、日数がかかる

事はご了承ください。

追記

エコー検査が有効でふくらはぎ痛の鑑別に上がる深部静脈血栓症、

大小伏在静脈血栓性静脈炎が重要です。

疑わしいときはまず膝窩静脈の圧迫テスト、そして静脈内の浮遊血栓

などを探します。そして伏在静脈、やヒラメ静脈などを観察する

こともあります。深部静脈血栓症のガイドラインも重要なことが

記載されています。

正常な膝窩静脈横断像です。

ここで圧迫して撮影すると

静脈はつぶれますので見えなくなります。（通常はドプラーは使いません）

細かい観察には長軸を見ることもあります。

拍動している下の血管が動脈、上が静脈です。正常の人は

このように見えます。血栓の有無を観察することができますね。

またＤーダイマーは血栓を否定するために有用とされています。

最後までお読みいただきありがとうございました。

痛風は一般に良く知られた病気です。主に中年以上の男性で

日常的な飲酒の習慣のある方が足の親指あるいは足首の急性の炎症

を起こしとても痛い病気と知られていますね。

これは足の親指のエコー画像です。

そしてドプラーでは当然炎症を認めます

レントゲンでは初期には異常所見を認めないことが多く主に

鑑別診断のため行われます。

エコーによる観察は骨病変の早期評価、軟骨表面の尿酸塩結晶の

検出に有用であると痛風ガイドラインに記載されています。

今後データが蓄積され一般的な初診時検査になるのではと思います。

ここで痛風についてよく勘違いされていることを説明します。

痛風なんだから尿酸値は高いはずだと思われがちですが発作中は

尿酸が高くないこともままあります。そして尿酸値は日内変動もあり

複数回測定しないと高尿酸血症がわからないこともあります。

腎臓疾患、甲状腺疾患、腫瘍、薬剤などによる二次性のこともあり

スクリーニング的検査は必要です。

また仮に尿酸値が高くても尿酸降下薬は発作中に服用開始しません。

発作が誘発されたり、ひどくなることがあるからです。

よく質問される食事療法は基本的に他の生活習慣病と同様

カロリーの制限、アルコールの減量、ジュース、果糖の減量

そして十分な水分摂取が基本です。なおコーヒーや乳製品は

尿酸値低下作用があり積極的に摂取してもいいと思います。

もちろん適度な運動も重要です。

薬剤に関しては最近は副作用の少ないものもありますので

お一人お一人に適切な治療を提供いたします。

当院では高尿酸血症、痛風ガイドラインに基づいて診断治療を

行っておりますのでお気軽にご相談ください。

追記

3枚目の画像に示されている関節面二重像（double contour sign)は

とくに有名です。

その他にも尿酸塩が関節内で塊となっている重症例はガイドライン通りの

基準では痛風の根治が難しいとの報告もあります。結晶の沈着や尿酸塩隗の

状態を発作時（痛みのある時）以外にも経時的にエコーで観察し治療方針を

立てることが重要だと考えております。

以下は症例です。

痛風発作は1年以上起きていませんが血清尿酸値は６～６.５とやや高い人

のエコー画像です。

尿酸のコントロールが不十分のためかdouble contour signが

はっきり認められます。

正常の人の画像は以下です。

尿酸塩の結晶などはありません。

十分な尿酸値管理にて尿酸塩結晶の退縮も報告されております。

再発予防のためにも血清尿酸値の管理、またエコー上の結晶退縮を

確認しながらの治療が有用ではないでしょうか。

最後までお読みいただきありがとうございました。

足首の捻挫も腫れがひどいと心配になります。

そこで多くの患者さんは整形外科に受診されると思います。

しかしレントゲンを撮ってなんともないから大丈夫だよ。

と言われて「はいシップ！」てなことになってる人も多いですね。

しかしよく診て触ってみると特定の場所がひどく腫れ、痛みも

強いことがままあります。

今回はその一つ踵骨前方突起骨折を説明します。

ここは言われているより頻度が高い印象です。

通常のレントゲンでは

さっぱりわかりません

しかしエコーで確認後撮影角度を調整して撮影しますと

少し見えてきます

エコーではどうでしょうか？

上図は正常像です。そして骨折の方は下図

どうでしょうか？３ｍｍくらいの骨片でも周りに血腫があるため

一目瞭然でわかりますよね。

レントゲンではとても分かりにくい骨折です。

そして血腫をなるべく起こさないように局所の圧迫、挙上、

アイシングが初期治療で大変重要です。局所の圧迫も骨折部を同定して

行うとより良い結果が得られるのではないでしょうか？

まずは捻挫を起こして腫れたらレントゲンだけではなくきめ細かい触診、

エコー検査が必要ですね。

ここだけではなく足首周囲には注意すべき損傷個所も多く、しっかり

診てもらいましょう。捻挫の治療は決して一律ではありません。

去る２月５日東京でＳＩＧＭＡＸさん主催でエコーフェアー　イン　東京

が開催されましたので勉強させていただきました。

股関節前面の痛い方も多いですね。こんな場所が痛いといわれます。

そして時々下の図のような場所がしびれたり痛かったりもします。

これは有名な外側大腿皮神経障害です。

これがどんな関係かはっきりしませんでしたが勉強会で講師の一人が

治療すれば同時に改善する事が多いと言っておられました。

人工関節など外科的治療が必要なものもありますがもっと簡単に診断、治療が

できる痛みも多いです。今回ご紹介するものは筋膜リリース、運動療法で

改善するかなり多いものです。

自分でも臨床的に確認できた方もいましたので紹介します。

まず下図は解剖です。

この部分は神経、血管、筋肉、靭帯が入り組んでいます。

痺れに対して外側大腿皮神経のブロック注射もよく行われます。

しかしこれが厄介なことに神経が薄く小さいためエコーで見つけることが

難しいのです。ところがこの部分で痛みをとるため筋膜リリースを行うと

縫工筋、大腿直筋も緩んで副次的に外側大腿皮神経も機能改善します。

実際股関節前方部痛と大腿外側のしびれを併存されている方に

腸骨筋下リリースを行ってみました。もちろん関節の外、筋膜下への

注射です。（当院では股関節内には原則的に注射しておりません）

以下動画

https://youtu.be/wWi5hrJf4MY

やはり股関節前方部痛、外側大腿皮神経障害が同時に消失しました。

もちろん引き続き運動療法、理学療法も必要ですがこのように

エコーガイド下注射によって原因が特定できることはその後の

治療に大変重要なことでしょう。

股関節の痛みが気になる方、もものしびれが気になる方、両方ある方一度

ご相談ください。軽度の方は運動療法のみで対応できることも多いです。

日本を代表するミュージカル劇団四季は有名ですね。

このたび名古屋四季劇場がオープンしました。

名駅からほど近く徒歩で10分ほどです。私が訪れた日は

１月２１日とても寒い日でした。

名古屋四季劇場のオープニング作品は

これでした。当然ながら立錐の余地もありません。

完全満席。このため公演の延長も再延長も決まってます。

ディズニー作品としては４作目とのことです。この前は

これを観てきました。

相変わらず演技、音楽の質が高く魅了されるものですね。

機会があればぜひ観に行ってください。おすすめです。