愛知県岡崎市 整形外科,リウマチ科,エコーガイド下筋膜リリース,筋膜性疼痛症候群(MPS), トリガーポイント

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院長のブログ

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2017年12月13日(水)
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2017年09月13日(水)

2017年もあっという間に過ぎ去り

新しい年を迎えました。

本年も気を引き締め誠心誠意頑張りたいと思います。

1月2日午後7時の豊川稲荷

思いのほかすいてました。

IMG_0712 - コピー

IMG_0721

お腹がすいたので

IMG_0715

おいしかったです。

ちょっと奇抜な瓦せんべいがありました。

IMG_0720 - コピー

本年もよろしくお願いします。

交通事故などを発端にむち打ち症ともいわれる頸部~肩などへの疼痛をもたらす

外傷も日常的に多く見られます。その中には頭痛や手のしびれを訴えられる方も

みえます。しびれや麻痺があれば頭部、頚椎そして斜角筋など腕神経の異常があるか

まず検査、身体所見の把握が重要となります。

ただ中には末梢神経麻痺特有の症状の方もたまにいらっしゃいます。

念のため対象の末梢神経をエコーで描出することも重要です。

慣れれば手首から腋窩まで1~2分で観察できます。しかし多くは異常を認めません。

しかし意外なものが発見できることもたまにあります。

実際のケースです。

外傷にて上腕部を打ってから中指がしびれるそして握力がやや低下しているという症状です。

頸部には特に異状なく、麻痺は正中神経領域のようです。

早速正中神経を末梢から観察してみました。

肘のやや上

神経鞘腫1

もう少し上に

神経鞘腫2

もう少し上に行くと

神経鞘腫3

外傷ですから血腫かもしれないと思いますが

確認のため長軸で観察します

神経鞘腫4

血腫ではなさそうです。

神経鞘腫の可能性が高いでしょう。

このように偶然に発見できることもありしびれが末梢神経障害が推定される場合

エコーの重要性が際立ちます。何せ1~2分でわかりますから。

さあっと見ますとこんな感じに見えるのです。

正中神経(黄色に拍動するのは上腕動脈)がある部位で急に膨らむのが

わかります。

エコーでは意外な発見がとても多く、やりがいのある分野ですね。

 

ありそうでないこと、なさそうでもあることが実際あります。

いわゆる肉離れ。よくあるパターンは突然ダッシュしたりジャンプした

運動選手や、たまたま日曜日に久しぶりにソフトボールをしたお父さん

こんな人たちによく起こります。腓腹筋のテニスレッグやハムストリングが

多いです。しかし夜間こむら返りが起こっただけでも肉離れは起こります。

多くは肉離れが起こっていても軽症のためパッパとエコーでわからないだけかもしれません。

そして見逃されたりもしているのでは? しかしエラストグラフィーを使ってみますと

見えてくることがあります。筋間の筋膜周辺を丁寧に観察すると異常が検出されることもあります。

さて実際の患者さんです。

こむら返りの後半日。痛みが引きません。痛みは通常の肉離れと違って腓腹筋外側頭に

ありました。

エコーで見ますと

肉離れ こむら1

肉離れ こむら2

エラストにて赤く染まる異常にはヒラメ筋にも腓腹筋側にもあります。

そして出血も明らかでした。

通常腓腹筋/ヒラメ筋筋間の肉離れは一方の筋肉だけが障害されます。

このように両方の筋肉が障害されることは少ないと思います。

幸い広範囲ではないので比較的早く治りそうでした。

世の中色々なことがあります注意深い診察が大事ですね。

膝に水が溜まる。よく見つかる所見です。そして膝の裏にもよく水が溜まります。

膝の裏の違和感、腫瘤、曲げにくい、そして大きくなれば痛みが出ます。

ただし本当に水かその他の腫瘍か整形外科に受診しエコーやMRIで確認することを

お勧めします。まれには神経鞘腫などの腫瘍のこともあります。

鑑別はエコーで容易にわかるためその場で診断できます。

しかし原因は?そして治療は?悩ましい問題です。

まず自覚症状の強い方は治療対象です。

今までよく行われてきた治療は穿刺廃液・・・そうです抜くだけだったのです。

しかしこれではたちまち再発することも多かった。

そこで考えます。まずベーカー嚢腫とは?

腓腹筋内側頭、半膜様筋滑液包に水腫ができ、多くが関節包と交通している

という状態です。そして関節内の水が交通路を介し後方のベーカー嚢腫に流れ込み

貯留する。しかし交通路に弁構造があり嚢胞から関節内には水が戻らない。

そのためどんどん大きくなってしまうのです。

治療1:関節にたまる水の原因として半月板異常、リウマチその他の原因による滑膜炎、

骨軟骨異常、これらは運動療法、手術やお薬で対応、そして筋肉の拘縮、筋膜異常

これらでも関節に水が溜まるのです。

これは筋膜などへエコーガイド下注射や運動療法などで改善を目指します。

興味深い発表がありました。ベーカー嚢腫の鏡視下手術で好成績が得られたとの

報告です。

原因となる半月板などの処理、そしてベーカー嚢腫と関節腔の間の弁構造を取り除くため

交通路を拡大したとのことです。

理にかなった治療です。しかし関節水腫が半月板でなく筋肉や筋膜であったなら?

交通路を拡大し運動療法のみでも改善するはずです。

エコーガイド下注射のみでも手術と同様な効果がある人もいるのでは?

ベーカー嚢腫1

そして交通路を広げます

それから水腫をエコーガイド下に廃液します。

ベーカー嚢腫2

まだ十分な効果の立証はありませんが今後治療に難渋されている方に

手術よりはるかに侵襲の低いこの治療を試してもいいかもしれません。

上記は私の考察に基づく治療ですので納得いただける方のみご提案します。

最後までお読みいただきありがとうございました。

10月18日井上陽水さんが名古屋に2年ぶりにいらっしゃいました。

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久しぶりのコンサートに行ってみました。ファンの平均年齢は〇十歳くらい

予想通りです。盛り上がったのはブラタモリのオープニング、エンディング

そして往年の名曲夢の中へ、傘がないを最後に閉幕。

何歳になっても熱烈なファンが応援しています。

これだけ何曲も歌っても声がれしないのが不思議です。

体力維持のため相当に努力が必要でしょう。

さて殿部痛ですが殿筋、坐骨神経のみならず上殿動脈も発痛源となることが

わかってきました。上殿動脈周辺のファスシアかもしれません。

拍動する上殿動脈これをリリースします

発痛源は非常に多いです。これも一つの原因です。今後も新たな原因が

発見されると思いますが何より丁寧な触診と圧痛の検索が重要ですね。

 

 

 

 

 

本日はナミヤ雑貨店の奇蹟を鑑賞してまいりました。

見どころは多いのですが西田敏行演じる店主が悩み事相談を依頼する人に

必死になって考え返答するシーンに感銘しました。特に白紙の手紙にどう答えるか

面白い所です。病気や痛みを訴える患者さんにもすべての力を出し切り答えたいものです。

さて腕が痛い人も大勢います。

この中で上腕から肘後面の痛みに橈骨神経が関与していることもしばしばあります。

橈骨神経変更

橈骨神経は後上腕動脈と接しながら上腕骨後方を回ってきます。

比較的鈍く持続する痛みそして抑えると上腕後方に圧痛があります。

神経血管をエコーガイド下にリリースします。

拍動しているのが動脈、となりが橈骨神経です。ここを一緒にリリース。

場合によってsaturday night palsyとも言われる橈骨神経上位の麻痺もこのあたりに

原因があります。

麻痺に対してもエコーガイド下注射が有効ではないかという意見もあり

運任せにじっと我慢するだけ、またビタミンB12を服用するだけという

古典的治療も変わる可能があり今後の研究課題です。

痛みのみならず末梢神経麻痺にも応用可能な治療が出てくるかもしれません。

膝の痛みで曲がらない方は大勢います。

この中で頻度も多くレントゲン上変形のない方にも突然

発症する神経性の疼痛はしばしばエコーガイド下注射の適応になります。

原因は神経の滑走性障害です。

このため膝裏神経リリースで簡単に改善する事も多いです。

下は急性発症の方です。簡単に改善しました。

ブドウの房状の神経をリリースすると神経は注入する液で簡単に移動します。

しかし発症から長期経過しますと一筋縄にはいきません。

下は長期間膝が曲がらない方です

注射液で神経を押してもなかなか動きません

神経の滑走性が著しく低下し要するに動きません。

おまけに神経の周りが真っ白で筋膜の重積がわかります。

しかし症状は一度の治療でも反応あり屈曲は20度くらい改善しました。

ここまで重症ですと複数回の治療でも限界があると思われますが

一番の驚きは長期(10年以上)の罹患膝でも筋膜リリースが有効であることが

わかったこと、そして神経の滑走性障害がエコーガイド下注射である程度分かるということです。

疾患によっては強力な武器になる筋膜リリースの価値がよくわかります。

末梢神経性の疼痛は思ったよりはるかに多くエコーガイド下注射の最も得意とする

分野です。

よくわからない疼痛、長期持続する疼痛は一度ご相談ください。

末梢神経をよく観察するとわかることもしばしばあります。

 

 

 

頸部痛の原因はかなり多いと思われます。

頭痛、頸部、肩の痛みも関連があります。

筋膜リリースも当然有効です。うまく筋膜に入りますと劇的に

効果があらわれます。要するに広範囲に注射液が広がります。

原則的に麻酔薬を使用しなければ麻痺は現れません。単純な筋膜リリース

ということになります。安全に行うには、ごく少量の麻酔薬を使うか

麻酔薬なしの筋膜リリースということになります。

個人的には麻酔薬を使わないほうが安心できます。効果もまずまずです。

頸部では深層筋膜に広がると効果が高いと思われます。

頸部で圧痛の強い所をリリースしました。

一部の先生はもう少し上で交感神経ブロック(麻酔薬で)を施行しており

突発性難聴などに非常に有効であるとの報告をしておられます。

この辺りは痛みのみならずいろいろな神経があり様々な疾患に応用できる可能性があります。

今後の発展、究明が待ち遠しいですね。

腰痛、肩こり、頸部痛、頭痛 etc.

痛くなるところはいくらでもあります。

今回は殿部の痛み、古来より腰椎椎間板ヘルニアによる坐骨神経痛と言われることが

多かったものです。本当ですか?

今でもレントゲンで椎間板がつぶれていたり、MRIで椎間板が少し突出してるだけで

椎間板ヘルニアの診断がいともたやすく宣告されています。

レントゲン、MRIも大事ですが最も大事なことはその人の身体所見だと思っています。

圧痛やどんな時に痛いかをお聞きしそのうえで画像診断を加えて総合的に診断します。

殿部には発痛源となる大殿筋、中、小殿筋や梨状筋など多くの筋肉があります。

坐骨神経そのものの滑走性異常、梨状筋の痛みなどいろいろあります。

そしてかなりの頻度で大殿筋/内閉鎖筋の筋膜性疼痛もあります。

内閉鎖筋変更

 

 

症状身体所見から簡単にわかることもまれではありません。

歩きにくい、長く続く殿部痛これらの原因は椎間板ヘルニアでは

ないことも多いです。殿筋群、坐骨神経、靭帯のしっかりした診察が必要です。

そしてよくならない時は筋膜リリースが有効なことも多いです。

最近は様々な治療法が開発されてきています。今後もどんどん進化する分野ですね。

最後までお読みいただきありがとうございました。